2    青年腹股溝疝的補(bǔ)片推薦

青年病人應(yīng)用補(bǔ)片是否會(huì)引起精子活力下降、射精痛或不育，曾有一定的探討。開(kāi)放前入路手術(shù)中對(duì)提睪肌和精索的游離，腹腔鏡后入路手術(shù)中精索成份的裸化，曾一度是臨床醫(yī)生擔(dān)心的理由。事實(shí)上，一個(gè)規(guī)范化的補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)不可能引起此類并發(fā)癥的發(fā)生，否則該術(shù)式早已被淘汰。一項(xiàng)國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)表明，無(wú)論是Lichtenstein手術(shù)還是LIHR，均不會(huì)引起不育的發(fā)生［5］。另有研究表明，單側(cè)腹股溝疝行Lichtenstein手術(shù)或網(wǎng)塞平片術(shù)在術(shù)后早期可提高睪丸體積和血流阻力指數(shù)，但對(duì)精子濃度和進(jìn)行性活動(dòng)度沒(méi)有影響［6］。2018年,國(guó)際疝組織（HerniaSurge Group）在其指南（國(guó)際指南）中指出，與精子活力下降有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率很低，其發(fā)生主要與不規(guī)范的手術(shù)操作有關(guān)，有研究經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的隨訪結(jié)果顯示與術(shù)式無(wú)關(guān)［7］。因此，青年腹股溝疝行補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)更需要探討的是如何提高手術(shù)技術(shù)和規(guī)范化的操作，包括補(bǔ)片的正確使用。對(duì)于青年腹股溝疝，建議使用輕量型大網(wǎng)孔補(bǔ)片或生物補(bǔ)片。生物補(bǔ)片強(qiáng)度較低，在Lichtenstein手術(shù)中，可先縫合縮小內(nèi)環(huán)口，或重疊縫合腹橫筋膜，然后再使用生物補(bǔ)片，即進(jìn)行所謂的“低張力”修補(bǔ)術(shù)。但在LIHR中，不建議縫合縮小內(nèi)環(huán)口，采用生物補(bǔ)片需要非常謹(jǐn)慎，以免導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

3    青年男性腹股溝疝的臨床特點(diǎn)

青年腹股溝疝手術(shù)有一定的難度。青年腹股溝疝絕大多數(shù)都是斜疝，幾乎沒(méi)有直疝［8］，說(shuō)明青年腹股溝疝均是因內(nèi)環(huán)口發(fā)育不全或鞘狀突未閉等先天性因素引起。一方面，此類疝通常較大，進(jìn)入陰囊，疝囊與鞘膜相連，網(wǎng)膜與疝囊粘連嵌頓；另一方面，此類疝往往合并其他如隱睪、睪丸下降不全、鞘膜積液、精索靜脈曲張等先天性疾病。故此類病人在術(shù)前應(yīng)做詳細(xì)的檢查，術(shù)中應(yīng)做相應(yīng)的處理。開(kāi)放手術(shù)中的處理方法相對(duì)簡(jiǎn)單，可按原則進(jìn)行。本文將重點(diǎn)介紹LIHR中遇到各種問(wèn)題的處理方法。

4    青年男性腹股溝疝的腹腔鏡治療策略

青年病人如有大網(wǎng)膜嵌頓，即存在潛在感染的風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)采用LIHR治療，避免開(kāi)放切口和腹股溝盒間隙的分離，可降低切口和補(bǔ)片感染的發(fā)生率。但LIHR中回納嵌頓的大網(wǎng)膜有一定的困難。TAPP中切開(kāi)腹膜，游離部分疝囊，有助于內(nèi)容物回納。如果仍不能回納，說(shuō)明內(nèi)容物已降入陰囊并嵌頓在外環(huán)口處。此時(shí)可選擇雜交手術(shù)。在外環(huán)口部位做一3 cm左右的切口，可迅速找到疝囊，切開(kāi)疝囊，將降入陰囊的網(wǎng)膜組織脫出回納入腹腔。橫斷疝囊，兩端曠置。然后再進(jìn)入腹腔，由于疝囊已經(jīng)橫斷，疝囊的剝離非常容易，可以很方便地完成TAPP［9］。該方法只在外環(huán)口行小切口，未打開(kāi)腹股溝管，也未進(jìn)行精索和皮下間隙的分離，補(bǔ)片被置于腹膜前，最大程度降低了復(fù)發(fā)率和感染風(fēng)險(xiǎn)。也可以在腹腔內(nèi)先用超聲刀橫斷疝囊，再在外環(huán)口或陰囊部位行小切口，將嵌頓的大網(wǎng)膜取出。

        合并精索靜脈曲張的青年病人，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)疝囊與曲張靜脈的關(guān)系，以免引起不必要的出血。如須進(jìn)行曲張靜脈的結(jié)扎，在腹腔鏡下操作非常方便［10］。

        對(duì)所有的青年腹股溝疝病人，術(shù)前均應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史和檢查，檢查兩側(cè)睪丸，以免遺漏隱睪或睪丸下降不全的診斷。對(duì)于有生育要求的青年病人，勿盲目進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)，應(yīng)先請(qǐng)泌尿科醫(yī)生會(huì)診，判斷能否行睪丸松解、下降或固定術(shù)，以保留保全睪丸的希望。如果先行LIHR，可能會(huì)影響隱睪的治療決策。對(duì)于無(wú)生育要求的青年病人，術(shù)前應(yīng)與家屬充分溝通。位于腹腔內(nèi)的真性隱睪建議切除，否則會(huì)因溫度高引起癌變。腹腔鏡下切除腹腔內(nèi)或內(nèi)環(huán)口處的隱睪簡(jiǎn)單易行，可與疝修補(bǔ)同時(shí)進(jìn)行。睪丸下降不全應(yīng)根據(jù)術(shù)中探查情況做進(jìn)一步?jīng)Q策。如睪丸位于腹股溝管內(nèi)，牽拉精索也可切除。如睪丸位于外環(huán)口處，腹腔鏡下不易切除，可不做處理。術(shù)后再由泌尿科醫(yī)生決定下一步治療方案［9］。

5    青年女性腹股溝疝的臨床特點(diǎn)

青年腹股溝疝中女性比例高于其他年齡段病人［8］。本文所指的女性腹股溝疝均包含股疝在內(nèi)，即腹股溝區(qū)疝（groin hernia）［11］。女性中股疝比例顯著增高，應(yīng)積極采取手術(shù)治療。女性的盆腔與外界相通，存在潛在感染的風(fēng)險(xiǎn)，建議選擇輕量型補(bǔ)片。女性對(duì)疼痛的敏感度高于男性，在術(shù)式選擇上應(yīng)予以考慮。青年女性有時(shí)合并子宮圓韌帶囊腫，需進(jìn)行鑒別診斷。青年女性還應(yīng)關(guān)注保護(hù)子宮圓韌帶的問(wèn)題。

6    青年女性腹股溝疝的腹腔鏡治療策略

對(duì)于女性腹股溝疝，國(guó)際指南積極推薦腹腔鏡治療［7］。Kockerling等［12］更是提出，女性腹股溝疝可首選TEP或TAPP。青年女性更是如此，既具有疼痛輕、恢復(fù)快、美觀等特性，又兼顧了股疝或囊腫的探查和治療。

        女性腹股溝疝有時(shí)合并子宮圓韌帶囊腫。子宮圓韌帶囊腫的發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而上升，30歲左右達(dá)到高峰，40歲以后呈下降趨勢(shì)［13］，很可能與激素水平的高低有關(guān)。股疝如果嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)，腹膜前脂肪液化后呈囊性表現(xiàn)，且不能回納，無(wú)論從體檢還是影像學(xué)檢查，均與子宮圓韌帶囊腫相似，術(shù)前鑒別診斷有時(shí)會(huì)非常困難。病人輾轉(zhuǎn)于普外科和婦科之間，仍無(wú)法得出明確的結(jié)論。如術(shù)前傾向于腹股溝疝的診斷，又不能排除子宮圓韌帶囊腫，選擇腹腔鏡手術(shù)（如TAPP）有一定的優(yōu)勢(shì)，既可明確診斷，又可同時(shí)獲得治療。如果探查發(fā)現(xiàn)既有疝又有囊腫，則先切除囊腫，再完成疝修補(bǔ)手術(shù)。絕大多數(shù)的囊腫均可在腹腔鏡下完整切除，個(gè)別較大的囊腫可加行腹股溝區(qū)小切口輔助切除［13］。如果探查僅發(fā)現(xiàn)疝而未見(jiàn)囊腫，并不意味一定沒(méi)有囊腫。在進(jìn)行疝修補(bǔ)之前，需要向近端牽拉子宮圓韌帶，同時(shí)在體外觸診，以免漏診子宮圓韌帶遠(yuǎn)端的囊腫。如果探查發(fā)現(xiàn)囊腫而未見(jiàn)疝，是否屬于誤診有待討論，因?yàn)閱渭兊淖訉m圓韌帶囊腫不會(huì)選擇腹腔鏡切除。將囊腫切除后是否需要進(jìn)行疝修補(bǔ)，有一定的爭(zhēng)議。在2018年亞太疝年會(huì)上，多位專家就該問(wèn)題提出意見(jiàn)，較多的觀點(diǎn)認(rèn)為切除子宮圓韌帶囊腫后，內(nèi)環(huán)口或腹股溝管后壁可能有所薄弱，進(jìn)行預(yù)防性TAPP具有一定的合理性。

        與子宮圓韌帶囊腫辨別困難的多為嵌頓股疝。女性股疝嵌頓的內(nèi)容物與男性略有不同，前者往往是腹膜前脂肪的嵌頓，后者大多是腹腔內(nèi)容物的嵌頓。腹腔鏡手術(shù)中，女性嵌頓的腹膜前脂肪不應(yīng)強(qiáng)行分離回納，在股環(huán)上方切開(kāi)松解部分髂恥束，即可輕松地將嵌頓脂肪回納［14］。

        青年女性LIHR中如何處理子宮圓韌帶是一個(gè)爭(zhēng)論焦點(diǎn)問(wèn)題。子宮圓韌帶類似于腹膜間位結(jié)構(gòu)，壁化困難。為了平鋪補(bǔ)片，通常需要予以橫斷。國(guó)際指南指出，開(kāi)放手術(shù)應(yīng)盡量保留子宮圓韌帶，LIHR可予橫斷［7］。切斷子宮圓韌帶可以簡(jiǎn)化操作，理論上可降低復(fù)發(fā)率。但對(duì)于青年女性、尤其是有生育需求的女性則不同，子宮圓韌帶具有保護(hù)子宮前傾位等多種意義，筆者更傾向于保護(hù)子宮圓韌帶。可采用內(nèi)環(huán)口成型（Keyhole）和腹膜切開(kāi)再縫合等兩種方法保留子宮圓韌帶。前者是將補(bǔ)片剪一開(kāi)口，使子宮圓韌帶從開(kāi)口中通過(guò)，然后再用縫合、醫(yī)用膠等方法關(guān)閉開(kāi)口。該方法相當(dāng)于腹橫筋膜后的Lichtenstein手術(shù)，在補(bǔ)片覆蓋的同時(shí)進(jìn)行內(nèi)環(huán)口成型。后者是在子宮圓韌帶的兩側(cè)切開(kāi)腹膜，替代壁化過(guò)程，平鋪補(bǔ)片后（同男性）再縫合關(guān)閉腹膜。TAPP中，疝缺損的上緣還需切開(kāi)腹膜，故又稱為“T型切開(kāi)”法（T-Dissection）［13］。

        總之，青年腹股溝疝的治療相對(duì)復(fù)發(fā)，采用個(gè)體化治療可獲得最佳的臨床和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。